| 各街镇： |
根据《天津市民政局关于进一步做好精准救助工作的通知》（津民发〔2019〕26号）和市民政局《关于进一步规范完善最低生活保障行政文书使用工作的通知》精神，现将特困人员供养审核审批及动态管理环节的行政文书（样表）印发你们，请遵照执行。
附件：1. 委托书
2. 监护协议
3. 社会救助申请材料一次性告知单
4. 申请受理通知书（存根）
5. 天津市申请社会救助家庭基本情况登记表、天津市申请社会救助家庭经济状况登记表
6. 天津市申请社会救助家庭经济状况信息核对委托授权书
7. 入户调查表
8. 申请社会救助民主评议表
9. 新增特困人员供养对象公示表
10. 天津市滨海新区特困人员救助供养审批表
11. 天津市滨海新区特困人员救助供养变更审批表
12. 天津市滨海新区社会救助申请不予批准决定书
13. 审批公告单
14. 社会救助保障金调整决定书
15. 天津市滨海新区特困人员自理能力评估表
16. 停发通知单（存根） 号
17. 社会救助保障金停发决定书
2020年1月9日
（此件主动公开）
附件1
委托书
（本人委托亲属的）
本人XXX,男，XX年出生，身患XX残疾（重病），申请特困供养救助，选择分散(集中）供养方式，委托亲属XXX作为我的做监护人和照料人。
委托人：XXX(签字手印)
年 月 日
委托书
[委托居（村）民委员会指定的]
本人XXX,男,XX年出生，身患XX残疾（重病），申请特困供养救助，选择分散(集中）供养方式，委托居（村）民委员会为我指定监护人。
委托人：XXX(签字手印)
年 月 日
委托书
[委托居（村）民委员会作监护人的]
本人XXX,男,XX年出生，身患XX残疾（重病），申请特困供养救助，选择分散(集中）供养方式，委托居（村）民委员会作为我的监护人。
委托人：XXX(签字手印)
年 月 日
附件2
监护协议
[监护人受申请人委托]
本人XXX，男（女），家住＿＿，是申请人XXX的（叔、侄、姐妹、兄弟），受申请人XXX委托自愿作XXX监护人，履行XXX的监护照料义务。
委托人：XXX（签字手印） 监护人：XXX（签字手印） 年 月 日
监护协议
[由村（居）民委员会指定XXX作监护人]
申请人XXX为我辖区居（村）民，因无法指定监护人，根据天津市民政局《关于印发天津市特困人员认定办法的通知》（津民发[2017]8号）文件精神，指定申请人的（叔、侄、姐妹、兄弟）作为申请人XXX的监护人。
本人XXX，男（女），家住＿＿，是申请人XXX的（叔、侄、姐妹、兄弟），受XX居（村）委会的指定，自愿作XXX监护人，履行XXX的监护和照料义务。
委托人：XXX（签字 手印）
指定人：XXX居（村）民委员会 （章） 监护人：XXX（签字 手印） 年 月 日
监护协议
[委托居（村）民委员会作监护人]
申请人XXX为我辖区居（村）民，因无法指定监护人，根据天津市民政局《关于印发天津市特困人员认定办法的通知》（津民发[2017]8号）文件精神，受申请人XXX的委托，由我居（村）民委员会作申请人XXX的监护人。
委托人：XXX（签字手印）
监护人：XXX居（村）民委员会（章） 年 月 日
附件3
社会救助申请材料一次性告知单
户主姓名 申请救助类型
序号 | 所需提交申请材料 | 备注 |
1 | 申请书 |
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4 | 近亲属关系声明 |
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5 | 《申请社会救助家庭经济状况登记表》 |
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6 | 《天津市申请社会救助家庭经济状况信息核对委托授权书》 |
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7 | 户口本、身份证复印件 |
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8 | 残疾证复印件 |
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9 | 诊断证明及病历材料（盖章） |
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10 | 婚姻状况相关材料复印件 |
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11 |
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申请人： 告知人：
年 月 日（民生办盖章）
附件4
申请受理通知书（存根）
同志于 年 月 日交来的申请特困人员相关材料，经审查资料齐全，现予以正式受理。
联系电话：
受理日期： 年 月 日
受理单位盖章
申请受理通知书
同志：
您于 年 月 日交来的申请特困人员供养相关资料收悉。依据相关政策规定，经审查资料齐全，从即日起正式受理，我们将按照特困人员审核审批程序在 个工作日以内提出审核审批意见。在审核审批期间，请积极配合相关调查。本通知请妥善保管，以作为您查询特困人员申请审批情况的依据。
签发人： 受理单位（盖章）
受理日期： 年 月 日
附件5
表1.
核对编号:
天津市申请社会救助家庭基本情况登记表
(区) (街道、乡镇)
1.救助项目
□最低生活保障（城市/农村） □特困人员供养（城市/农村） □低收入家庭救助（城市/农村） □价补联动（城市/农村） □临时救助 □受灾人员救助 □医疗救助 □教育救助 □住房救助 □就业救助 □因病支出 □其他： |
2.家庭成员基本信息
申请人姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 身份证号 |
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户籍所在地 |
| 现居住地 |
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家庭成 员信息 | 姓名 | 关系 | 性别 | 年龄 | 身份证号 | |||||
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3.法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息
姓名 | 与申请人（持证人）关系 | 身份证号 | 户籍所在地 | 现居住地 |
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表2.
核对编号:
天津市申请社会救助家庭经济状况登记表
姓名 性别 年龄 婚姻状况
身份证号 联系电话
1.家庭收入信息
■工资性收入 工资 元/月 奖金 元/月 其它所得 工作单位 ■经营净收入 经营及有偿服务活动收入 平均每月收益 元 农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元 ■财产性收入 储蓄存款利息 上一年总计收益 元 有价证券红利 上一年总计收益 元 储蓄性投资红利 上一年总计收益 元 出租或者出让房产获得收入 每月收益 元 村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元 ■转移性收入 获得赡养、抚养、扶养费 平均每月 元 养老险金 平均每月 元 失业保险金 平均每月 元 ■其它需要登记的收入 |
2.公积金社保及其它信息
■公积金 平均每月缴存 元 余额 元 ■社保缴纳 单位名称 ■其它需要登记的信息 |
3.家庭财产信息
■实物财产 房产 面积 平方米 坐落区 □居住 □非居住 面积 平方米 坐落区 □居住 □非居住 面积 平方米 坐落区 □居住 □非居住 车辆 品牌型号 车牌照号 购置时间 购置价格 元 品牌型号 车牌照号 购置时间 购置价格 元 品牌型号 车牌照号 购置时间 购置价格 元 ■货币财产 现金 元 银行储蓄 金额 元 银行名称 银行账号 金额 元 银行名称 银行账号 金额 元 银行名称 银行账号 理财产品 金额 元 产品名称 产品账号 金额 元 产品名称 产品账号 金额 元 产品名称 产品账号 股票 总市值 元 基金等有价证券 总市值 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 ■其它需要登记的贵重财产及价值
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本人郑重声明，上述登记的家庭信息及经济状况属实。如有不实，愿承担相应法律责任。
声明人签字： （指模 ） 年 月 日
备注：声明人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由声明人本人按指模。表中姓名、签字、指模真实性及法律后果由代签人负责。
附件:6
表3.
核对编号:
天津市申请社会救助家庭经济状况信息核对委托授权书
本人同意在申请、复审或复核（□最低生活保障（城市/农村） □特困人员供养（城市/农村） □低收入家庭救助（城市/农村） □价补联动（城市/农村） □临时救助 □受灾人员救助 □医疗救助 □教育救助 □住房救助 □就业救助 □因病支出 □其他： ）期间，授权天津市低收入家庭经济状况核对中心及本人所提出申请的区民政部门向所有涉及本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭经济状况。本人亦同意所有涉及本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给天津市低收入家庭经济状况核对中心及本人所提出申请的区民政部门。
本人承诺以下签名、指模、身份证号码均真实有效，如有虚假，本人愿意承担法律责任。
授权人签字 1. （指模 ）身份证号
2. （指模 ）身份证号
3. （指模 ）身份证号
4. （指模 ）身份证号
5. （指模 ）身份证号
6. （指模 ）身份证号
7. （指模 ）身份证号
8. （指模 ）身份证号
9. （指模 ）身份证号
10. （指模 ）身份证号
受理本授权书的工作人员签字：1. 2.
年 月 日
备注：申请人为无民事行为能力、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需申请人本人按指模。表中成员姓名、签字、指模真实性及法律后果由代签人负责。
附件7
入户调查表
街/镇 居（村） 调查时间： 年 月 日 | ||||||||||||
申请人 姓名 |
| 家庭人口数 |
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户籍地址 | ||||||||||||
实际居住地址 |
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家庭经济 状况 |
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1.共同生活家庭成员基本情况信息 | ||||||||||||
姓名 | 与申请人关系 | 性别 | 婚姻 状况 | 健康状况 （健康、一般、残疾、患病） | 职业 状况 | 月收入 | 备注 | |||||
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2.法定赡（抚、扶）养义务人信息 | ||||||||||||
姓名 | 与申请人关系 | 性别 | 婚姻 状况 | 健康状况 （健康、一般、残疾、患病） | 职业 状况 | 月收入 | 备注 | |||||
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家庭困难综合 情况 |
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3.是否与申请材料一致：是□ 否□ 说明情况：
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入户调查人员签字（两人以上）：
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以上入户调查填写情况属实：
被调查家庭成员代表签字： | ||||||||||||
填表说明：
1.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；
2.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。
3.家庭环境照片另页附后
附件8
申请社会救助民主评议表 | ||||||||
评议时间 | 参评人数 | |||||||
申请人姓名 | 家庭人口 | |||||||
户籍地址 | 家庭地址 | |||||||
低保□ 低收入□ 特困□ | 是否人户分离：是□ 否□ | |||||||
被评议家庭困难情况 | ||||||||
评议小组 意见 | ||||||||
居 (村)委会（公章） | ||||||||
成 员 | 意 见 | 签 字 | 成员身份 | |||||
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附件9
新增特困人员供养对象公示表
居（村）下列家庭申请特困人员供养，现将审核等有关情况予以公示，接受社会监督。如有异议，请尽可能提供事实依据，可直接向乡镇政府（街道办事处）反映。 公示时间： 年 月 日至 年 月 日（公示期为7天）街（镇）举报电话：街/镇（盖章） 年 月 日 | |||
序号 | 申请人姓名 | 家庭人口数 | 拟保障金额 |
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附件10
天津市滨海新区特困人员救助供养审批表 | ||||||||||
姓 名 | 性别 | 民族 | （贴照片处） | |||||||
出生年月 | 身份证号码 | |||||||||
现居住地 | 特困供养证号 | |||||||||
户籍所在地 | 人员类型 | □老年人□重度残疾人□未成年人 | ||||||||
残疾类别 | 残疾等级 | |||||||||
是否患 重大疾病 | □是 □否 | 患病种类 | ||||||||
家庭收入 情况 | ||||||||||
家庭财产 情况 | ||||||||||
生活自理 能力评估 | □具备生活自理能力 □部分丧失生活自理能力 □完全丧失生活自理能力 | |||||||||
供养方式 | 月生活保障标准（元） | 月照料护理 标准（元） | ||||||||
居（村）民委员会民主评议意见 | 街（镇）审核意见 | 区民政局审批意见 | ||||||||
盖章 经办人：
负责人：
年 月 日 |
盖章 经办人：
负责人：
年 月 日 |
盖章 经办人：
负责人：
年 月 日 | ||||||||
备注：本表一式三份，区民政局、乡镇(街道）、村居民委员会（供养服务机构）各存档一份。 | ||||||||||
附件11
天津市滨海新区特困人员救助供养变更审批表 | ||||||||||
姓 名 | 性别 | 民族 | （贴照片处） | |||||||
出生年月 | 身份证号码 | |||||||||
现居住地 | 特困供养证号 | |||||||||
户籍所在地 | 人员类型 | □老年人□重度残疾人□未成年人 | ||||||||
残疾类别 | 残疾等级 | |||||||||
是否患 重大疾病 | □是 □否 | 患病种类 | ||||||||
家庭收入 情况 | ||||||||||
家庭财产 情况 | ||||||||||
生活自理 能力评估 | □具备生活自理能力 □部分丧失生活自理能力 □完全丧失生活自理能力 | |||||||||
供养方式 | 月生活保障标准（元） | 月照料护理 标准（元） | ||||||||
变更内容 |
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居（村）审核意见 | 街（镇）审核意见 | 区民政局审批意见 | ||||||||
盖章 经办人：
负责人：
年 月 日 |
盖章 经办人：
负责人：
年 月 日 |
盖章 经办人：
负责人：
年 月 日 | ||||||||
备注：本表一式三份，区民政局、乡镇(街道）、村居民委员会（供养服务机构）各存档一份。 | ||||||||||
附件12
天津市滨海新区
社会救助申请不予批准决定书
津滨民特困批[年份]月份xx号
xxx：您好！
年 月 日收到您的（□城乡居民最低生活保障 □城乡低收入家庭 □城乡特困供养人员）申请并进行了调查核实，您家庭因
□共同生活的家庭成员人均收入为_____元/月，超过本市最低生活保障标准______元/月；
□家庭财产状况不符合特困供养人员家庭财产状况规定，具体表现为：
1.您家庭xxx情况，不符合《xx》第xx条规定；
2.您家庭xxx情况，不符合《xx》第xx条规定；
……。
不符合救助条件，不予批准。如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起60日内申请行政复议。
送达人：
审批单位(盖章)
年 月 日
（本决定书一式三份，县民政局、街/镇各留存一份，送达人留存一份）
附件13
审批公告单
经审核批准以下家庭纳入特困人员救助供养，现进行公告。
监督电话：
申请人 姓名 | 保障 人口数 | 家庭 人口数 | 拟保障金额 （元/月） | 家庭所在居（村） |
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审批单位（盖章）
年 月 日
附件14
社会救助保障金调整决定书
津滨民特困批〔年份〕月份xx号
xxx：您好！
由于您的家庭情况发生变化，经过重新核算认定，决定对您家庭的（□最低生活保障 □低收入家庭救助 □特困人员供养）待遇做出如下调整：
□增（减）：自 年 月起，保障金由 元/月调整为 元/月。
调整原因：
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起60日内申请行政复议。
审批单位(盖章)
年 月 日
（本决定书一式三份，区民政局、街/镇各留存一份，送达人留存一份）
附件15
天津市滨海新区特困人员自理能力评估表
姓名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 照片 粘贴处 | |||||
身份证号 |
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家庭住址 |
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供养机构 |
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联系电话 | 本人 |
| 监护人 |
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评估指标 |
1、自主吃饭 □ 2、自主穿衣 □ 3、自主上下床 □ 4、自主如厕 □ 5、室内自主行走 □ 6、自主洗澡 □
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评估小组 评估意见 | 具备生活自理能力□ 部分丧失生活自理能力 □ 完全丧失生活自理能力 □
签 字： 年 月 日 | ||||||||||
乡镇政府（街道办事处）审核意见 |
年 月 日（盖章） | ||||||||||
区民政部门审批意见 |
年 月 日（盖章） | ||||||||||
注：
1.此表一式三份，村（居）民委员会或供养机构、乡镇（街道）、区民政部门各存档一份。
2.评估小组可由区民政部门、乡镇（街道）、村（居）民委员会（供养机构）人员组成，或委托第三方。评估组不得少于3人。
3.被评估人具备评估指标中的相关能力，在对应的□内打“√”，否则打“X”。
附件16
停发通知单（存根） 号 | ||||||||||
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| 表八 | ||||
领取证号 | 姓名 | 类别 | 性别 | 年龄 | 家庭 人口 | 月保 障金额
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身份证号 | 停发原因 | |||||||||
停发日期 | ||||||||||
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停发通知单（存根） 号 | ||||||||||
领取证号 | 姓名 | 类别 | 性别 | 年龄 | 家庭 人口 | 月保 障金额
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身份证号 | 停发原因 |
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停发日期 | ||||||||||
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附件17
社会救助保障金停发决定书
津滨民特困批〔年份〕月份xx号
xxx：您好！
由于您的家庭情况发生变化，经过重新核算认定，决定对您家庭的（□最低生活保障 □低收入家庭救助 □特困人员供养）待遇做出如下调整：
□停发：自 年 月起，停发您家庭的保障金。
理由如下：
1.您家庭xxx情况，不符合《xxx》第xx条规定；
2.您家庭xxx情况，不符合《xxx》第xx条规定；
……。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起60日内申请行政复议。
审批单位(盖章)
年 月 日
（本决定书一式三份，区民政局、街/镇各留存一份，送达人留存一份）
主办单位：天津市滨海新区民政局
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网站标识码：1201160042
联系方式：022-65305660
天津市滨海新区人民政府门户网站